2025年10月27日，第十届医药创新与投资大会医药政策分享论坛于南京顺利召开。今年，国家医保局首次设立商业健康保险创新药品目录(以下简称“商保目录”)，为创新药带来了新的发展机遇。在此背景下，如何构建商保与基本医保协同监管与发展的新模式，成为行业亟待探索与商讨的关键课题。本次论坛汇聚了来自行业权威专家、产业和保险行业代表，共同探讨多层次医疗保障体系建设下，商业健康保险高质量发展的破题之策。

本场论坛由北京大学第三医院药学部主任、中国医药创新促进会医药政策专委会主任委员赵荣生进行主持。

赵荣生主持论坛

主题报告阶段

构建以多元支付为关键引擎的创新药全周期管理机制，正成为推动我国医药产业高质量发展、提升民众用药可及性的核心战略路径。国家卫生发展研究中心研究员郭武栋指出，当前我国创新药发展仍面临结构性挑战：医保基金持续处于“紧平衡”状态;创新药研发在肿瘤领域较为集中，而心血管、慢阻肺等疾病负担较重的领域仍存在临床用药缺口;支付体系在数据共享、商保协同等方面亦存在现实瓶颈。郭武栋表示，国际上探索的专项基金是一种具有操作性且风险可控的支付模式，适合作为我国高值创新药支付机制的重要补充。此外，还应着力构建多方协同的保障体系，理清基本医保与商业保险的保障边界，加强数据整合与产业联动，系统优化创新药的支付与保障环境。

郭武栋分享《完善多元支付方式促进创新药械高质量发展》

复旦大学经济学院副院长许闲以惠民保发展实践为样本，阐述了商业保险支持创新药发展的长效机制建设路径。许闲指出，惠民保的发展催生和推动了商业保险与创新药械的互动，更是商业健康保险支持创新药发展的抓手。历经十年，全国惠民保产品已增至313款，市场呈现 “增量收窄、存量迭代” 的新特征。新增产品采用 “下沉市场拓宽 + 已有市场二开” 双轮驱动策略，促进保障广度和深度双升;与此同时，保障范围不断拓展，超80%的产品包含特药保障，从肿瘤延伸至罕见病、自身免疫性疾病等多个领域。如今，惠民保正从单一定价转向年龄、健康状况等差异化定价，近半数产品提供多版本选择，并通过探索“加油包” 等创新机制为惠民保功能拓展提供了灵活的载体。

许闲线上分享《商业保险如何构建支持创新药发展的长效机制》

尽管惠民保的发展推动了商业健康保险的普及，但其在肿瘤创新药保障方面仍存在结构性问题。中国药科大学国际医药商学院副教授李伟指出，当前惠民保对肿瘤药的保障较为分散，约50%的肿瘤药仅被不到10款惠民保产品所覆盖。李伟提出了商业健康保险参与创新药支付的三条关键路径：一是由医保部门主导建立的创新药目录，能发挥医保在程序、资源和效率方面的优势，为商保药品遴选提供参考，构建“医保+商保”协同合作的新模式;二是推动商保产品创新，突破现有惠民保产品的局限，积极发展企业团险和长期医疗险，形成差异化的健康保险产品矩阵;三是打通数据与支付壁垒，加快建设医保与商保的协同结算平台，实现“快赔”与“直赔”服务，同时拓展多层次医疗服务场景。

李伟分享《商业健康保险参与创新药械多元支付机制探索》

中再寿险产品开发部总经理助理王明彦在分享中指出，国家医保局推动制定的商保目录，其核心价值在于为商业保险参与创新药支付提供了明确的政策路径与规范的药品遴选基础。借助“三豁免”等配套政策，有望在现行医疗体制内为患者使用创新药开辟一条“绿色通道”，从而显著增强商保产品的市场吸引力与参保人的实际获得感。然而，政策的全面落地仍面临现实挑战，主要体现在医院准入机制不畅、患者商保身份在诊疗系统中难以识别等。为推动商保创新药目录的落地，王明彦建议商保行业应从产品设计、渠道拓展和运营效率三个层面共同发力，并呼吁形成跨部门协同的政策支持体系，以将商业健康险切实打造为我国医疗保障体系中稳定可靠的“N”，持续支撑创新药的可及性与行业健康发展。

王明彦分享《透过商保创新药目录探讨商业健康保险发展趋势》

平安健康险政府业务部总经理黄芹芹分享了上海团险的实践案例。个人健康险因销售成本高、逆选择风险大而触及天花板。相比之下，团险通过与企业对接，能以更高效率实现大规模参保，这正是国际市场的成熟路径。借鉴法国分层保障模式，上海设计的“新团险”提供两种方案：一种覆盖医保内自付部分及自费项目，另一种专注自费项目，实现对医疗总费用的有效补充。该产品具有三大特点：一是设定个人年支付封顶线(如上海为3.5万元)，建立灾难性医疗支出防护机制;二是支持医保个账缴费，形成企业、个账与个人共担的筹资模式;三是预留专项预算，将职工慢病管理与健康促进服务整合入保障体系。最后，黄芹芹强调，好产品更需要强有力的筹资机制支撑。她呼吁通过税收优惠、财政补贴等政策工具，激励企业集体参保，从而真正做大支付盘子，为创新药械提供可持续的支付保障。

黄芹芹分享《“新团险”驱动下的多层次医疗保障体系深化发展——从制度协同到风险共担的上海样本》

圆桌讨论阶段

本次论坛最后的主题讨论环节，由中国药促会医药政策专业委员会副主任委员刘军帅主持，南京市医疗保障局医药服务管理处处长裴晶、上海市卫生和健康发展研究中心卫生政策研究部主任陈珉惺、中信建投证券医药首席分析师贺菊颖、波士顿咨询公司(BCG)董事总经理，全球合伙人韩世明、太平洋健康险健康研究院负责人王校复共同参与讨论。

从左至右：刘军帅、裴晶、陈珉惺、贺菊颖、韩世明、王校复

核心挑战：筹资瓶颈与定位模糊。王校复直言，商业健康险面临的最大问题是“筹资”，裴晶与韩世明同样指出“量能不足”和“扩面困难”是当前的主要矛盾。贺菊颖进一步分析，商保与基本医保的关系尚未理清，边界模糊制约了商保的主动作为。陈珉惺则强调，商保需从“被动支付”转向“主动健康管理”，才能真正创造价值。

结构性困境：政策落地与系统壁垒。专家们指出，当前困境具有明显的结构性特征。王校复指出，尽管顶层设计已有方向，但“三豁免”等关键政策的实施细则缺失，导致落地存在“中间大坑”。贺菊颖与陈珉惺均提到，部门协同不足与医疗数据壁垒已成为制约商保产品设计、核保理赔的关键瓶颈。

范式变革：从疾病治疗到健康管理，多方共建新生态。面对困局，专家们提出了范式改革的构想：一是创新筹资机制。王校复建议用足个人健康账户与税收优惠政策;韩世明呼吁借鉴国际经验，通过政府背书降低营销成本，将更多保费用于理赔。二是明晰医保边界。贺菊颖认为基本医保需明确保障边界，为商保留下清晰发展空间。三是促进价值导向转型。陈珉惺倡导商保与医疗机构深度合作，从“赌生病”转向“促健康”，构建以健康结果为导向的新模式。四是政企协同破局。裴晶处长指出，在改革初期，政府可以通过跨部门合作共同培育市场。

主持人刘军帅在总结中强调，真正的范式改革必须立足于服务人民健康权益，国家层面凝聚成广泛共识，通过财政、制度与体制的系统性投入，推动商业健康险成为医疗保障体系的重要支柱，最终实现产业发展与人民健康的双赢。

会议现场

随着商保目录的出台，商业健康保险必将开辟一片全新的增量市场。在这一发展进程中，顶层制度的科学设计、保险产品的持续创新、群众健康管理与保险意识和医药技术的进步缺一不可。此次论坛的热烈氛围，充分印证了中国健康市场巨大的潜力与值得期待的未来!